Jak pisać notatki postępu w formacie SOAP

SOAP ma na celu dostarczenie zwięzłej dokumentacji leczenia pacjenta.

Subiektywne

Krok 1

Opowiedz historię z perspektywy pacjenta. Kim on jest? W jaki sposób można opisać obecny status?

Krok 2

Zapisuje głównie pierwszą skargę pacjenta. Na tym etapie opis pacjenta, jak się czuje, powinien być szczegółowy. Nie zostawiaj niczego, ponieważ wszystko może być ważne.

Krok 3

Wymień konkretne skargi pacjenta. Czy to się stało nagle czy pojawiły się znaki ostrzegawcze? Czy zostałem ranny? Jeśli tak, jak i kiedy? Gdzie to było, kiedy to się stało? Dowiedz się, czy jest coś do zrobienia w momencie urazu lub wypadku, aby poprawić lub zmienić objawy.

Krok 4

Obejmuje historię medyczną pacjenta. Jest to ważne, ponieważ pozornie niepowiązany przypadek może prowadzić do innego. Jeśli twoim głównym zarzutem jest na przykład depresja, istotne znaczenie ma uraz czaszki lub wcześniejsze starcie z depresją.

Krok 5

Zrób listę leków, które obecnie przyjmujesz lub które przestały przyjmować.

Cel

Krok 1

Podaj mu swój punkt widzenia. Jakie było twoje pierwsze wrażenie pacjenta? Czy czułeś się czujny i potrafiłeś odpowiedzieć na pytania? Czy twoja historia ma dla ciebie sens? Jeśli byłeś na miejscu, jakie były twoje wrażenia z tego wydarzenia?

Krok 2

Publikuje dokładne rozliczenie waszych parametrów życiowych lub, w przypadku konsultacji psychologicznej, raport o waszym obecnym stanie psychicznym.

Krok 3

Zapisz wszystko, co odkryjesz podczas badania fizycznego, jeśli skarga ma charakter fizyczny. Jeśli skarga ma charakter umysłowy, należy zanotować wszystko, co można znaleźć, spędzając czas z pacjentem.

Krok 4

Opublikuj swoje ogólne obserwacje, takie jak zachowanie pacjenta, zachowanie i stan każdej osoby, która go towarzyszy, jak jest ubrany lub czy wydaje się być pod wpływem narkotyków lub alkoholu.